پایان نامه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی

تشخیص و طبقه بندی

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM)

DSM، نظام چندمحوری است، به این معنی که هر فرد مبتلا به اختلال روانی را می توان براساس پنج محور کارکردی مختلف که هرکدام نماینده ی جوانب گوناگونی از زندگی شخص اند، بررسی کرد. همانطور که پیشتر گفته شد محورهای یک و دو نماینده ی نشانگان بالینی اند. محور سوم عوارض پزشکی عمومی را پوشش می دهد که ممکن است رفتار فرد را تحت تاثیر قرار دهند. محور چهارم مشکلات روان شناختی و محیطی مانند رویدادهای ناخوشایند زندگی را پوشش می دهد. محور پنجم، ارزیابی عمومی از کارکرد روانی، اجتماعی و شغلی فرد است. در اینجا به ترتیب برهریک از این موارد نظر می افکنیم، اما توجه داشته باشید که فقط سه مورد اول برای تشخیص اجباری است. هرچند با درنظر گرفتن همه ی محورها در جریان ارزیابی بالینی احتمال خطا کمتر خواهد شد.آشکار است که نمی توان همیشه ارتباط نزدیکی بین کارکرد عمومی (محور پنجم) و       نشانه های بیماری برقرار ساخت. برای نمونه، اضطراب بسته به طبیعت شغل فرد ممکن است به کارآمدی شغلی شخص آسیب برساند یا نرساند.

محورهای اول و دوم گروه های عمده عوارض بالینی را دربر می گیرند. فهرستی از این موارد را می توان به ترتیب در جدول های ۲-۱ و ۲-۲ مشاهده کرد. محور اول نشانگان حاد و محور دوم شرایط مزمن تر را زیر پوشش قرار می دهد که می توانند علت صالی نشانگان محور اول باشند یا جداگانه بروز یابند. این امکان وجود دارد که فرد از هر دو محور بصورت همزمان اختلالی را داشته باشد. برای مثال اختلالات خوردن و عقب ماندگی ذهنی می توانند جداگانه یا با هم بروز یابند. محور دوم به دو مقوله تقسیم می شود: اختلالات شخصیتی[۱] و عقب ماندگی ذهنی [۲] . هر دو مشکلات مزمنی اند که ممکن است علت اصلی نشانگان محور اول باشند. اختلالات شخصیتی، شیوه های درازمدت، انعطاف ناپذیر و کژسازگارانه ای از رفتارند که موجب ایجاد تنیدگی و آسیب رسیدن به کنش وری فرد می شوند. انواع اختلالات شخصیت شناسایی شده در جدول ۲-۲ فهرست شده اند.

عقب ماندگی ذهنی با کارکرد هوشی کمتر از حد متوسط تا ۱۸ سالگی و نقایص مرتبط با آن در کنش وری ها مرتبط است. عقب ماندگی به چهار دسته تقسیم می شود؛ شایع ترین نوع آن عقب ماندگی خفیف [۳] است که بطور معمول پیامد فقدان تحریک در دوران اولیه زندگی یا نامناسب بودن روابط کودک که در آن دوران است. عقب ماندگی های متوسط [۴]، شدید [۵] و عمیق [۶] بطور کلی ریشه زیست شناختی دارند. این                 عقب ماندگی ها شامل نشانگان داون [۷] (که پیامد نابهنجاری کروموزومی است)، نشانگان الکل جنینی [۸] (که پیامد مصرف الکل توسط مادر است)، کرتینیسم [۹] (که پیامد کژکاری غدد درون ریز است) و اختلالاتی ناشی از آسیب مغزی یا بیماری در کودکی اند.

پایان نامه:بررسی رابطه بین اختلالات روانی و مکانیزم های دفاعی در دانشجویان

DSM جزئیاتی در مورد شیوع و ملاک های تشخیصی هریک از نشانگان یا شرایط شناسایی شده روی محورهای پیش گفته را ارائه می دهد. همچنین برای بعضی از آنها، اطلاعاتی در مورد تفاوت های فرهنگی موجود، ریشه شناسی و درمان ارائه می کند. در بخش بعد نگاهی دقیق به برخی از مقوله های دو محور اول     می افکنیم.

هدف محور سوم این است که توجه متخصص بالینی را بسمت پیامدهای رفتاری احتمالی بعضی از عوارض جسمی جلب کند. یک اختلال به ظاهر روانی ممکن است علتی پزشکی داشته باشد و به درمان جسمانی بهتر پاسخ گوید. برای مثال نقایص هورمونی می تواند موجب عقب ماندگی ذهنی شود. مشکلات مرتبط با دوران بارداری یا تغییرات هورمونی می تواند به اضطراب یا اختلال افسردگی منجر شود. در چنین مواردی، درمان فیزیکی می تواند بسیار مناسب تر باشد تا درمان های دیگر.

جدول ۲-۱ DSM IV– نشانگان بالینی محور اول

اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روان پریشی [۱۰] (با نشانه هایی مانند اختلال در فکر، هیجان، ادراک، عدم تماس با واقعیت، هذیان و توهم)

اختلالات خلقی [۱۱] (افسردگی عمده [۱۲]، اختلال شیدایی [۱۳] و دو قطبی [۱۴])

اختلالات اضطرابی (ترس های افراطی، هراس ها [۱۵]، اختلال وسواس بی اختیاری، حمله های وحشت زدگی، اختلال تنیدگی پس ضربه ای [۱۶] ، اختلال اضطراب فراگیر [۱۷])

اختلالات افتراقی [۱۸] (تغییراتی در هشیاری بهنجار مانند یادزدودگی [۱۹]، و اختلال شخصیت چندگانه [۲۰])

اختلالات سوء مصرف مواد روان گردان (مشکلات مربوط به مصرف الکل، نیکوتین و سایر داروهای روان گردان [۲۱])

اختلالات خوردن (نگرانی افراطی در مورد وزن بدن و ناتوانی در مدیریت وضع خورد و خوراک، برای مثال در گرسنگی دادن به خویشتن [۲۲] (بی اشتهایی عصبی) و افراط در خوردن و بالا آوردن هرآنچه خورده شده (پرخوری)).

اختلالات جسمی شکل [۲۳] (نگرانی افراطی در مورد سلامت و بروز بیماری هایی مانند فلج که هیچ علت جسمانی برای آن    نمی توان یافت.)

اختلالات ساختگی [۲۴] (ادعای بیماری بودن که منجر به مددجویی افراطی می شود، برای مثال در نشانگان مونچاوزن [۲۵])

اختلالات جنسی و هویت جنسی (مشکلات هویتی مانند نارضایتی از جنسیت و مشکلات انگیختگی مانند ناتوانی جنسی در مرد، یادگار پرستی (فتیشیسم و تماشاگری جنسی[۲۶])

اختلالات خواب (بی خوابی [۲۷]، حمله خواب [۲۸]، خوابگردی [۲۹])

روان آشفتگی [۳۰]، زوال عقل [۳۱]، سایر اختلالات شناختی (ناشی از پیرشدن، مسمومیت و بیماری مغزی، مانند بیماری آلزایمر)

اختلالات ناباوگی [۳۲] ، کودکی و نوجوانی (در خودماندگی (اوتیسم)[۳۳]) اختلال فزون کاری- کاستی توجه با ADHD و اختلالات یادگیری)

اختلالات کنترل تکانه [۳۴] (جنون آتش افروزی [۳۵]، قمار بازی و جنون دزدی [۳۶])

اختلالات سازگاری [۳۷] (اضطراب و افسردگی افراطی ناشی از فشارهای زندگی مانند داغدیدگی)

اختلال شخصیت جامعه ستیز [۳۸] (بی تفاوتی در برابر احساسات دیگران، رفتار خلاف قانون، فقدان کنترل برخورد و                 بی مسئولیتی)

شخصیت وسواسی [۳۹] (پایبندی افراطی به قوانین و جزئیات، کوشش برای کمال رسیدن، فقدان پاسخ های هیجانی)

شخصیت پارانوئید (خودبزرگ ببین، مشکوک به دیگران، حساس به انتقادهای دیگران)

شخصیت اسکیزوئید (منزوی، در خود فرورفته، مهارت اجتماعی ضعیف، ابراز هیجانی بسیار محدود)

شخصیت نمایشی [۴۰] (اجتماعی، اما خودمحور، عدم صداقت، سطحی، بانمایشگرهای هیجانی بسیار)

شخصیت خودشیفته [۴۱] (خودبزرگ بین، توجه طلب، خودنما، خیالبافی در مورد موفقیت و قدرت)

شخصیت وابسته [۴۲] (فقدان اعتماد به نفس، ناتوانی در فائق آمدن بر مشکلات روزمره، ناتوانی در مسئولیت پذیری)

 

شرایط ذکر شده روی محور سوم عبارتند از بیماری های عفونی وانگلی، اختلال در غدد درون ریز، اختلال در تغذیه، اختلال در سوخت و ساز و اختلالات سیستم ایمنی؛ اختلال در خون و گردش آن، سیستم تنفسی، گوارشی، عصبی، ادراری و تناسلی، پوستی و ماهیچه ای- استخوانی؛ مشکلات دوره ی بارداری و قبل از زایمان [۴۳] مصدومیت و مسمومیت.

محور چهارم اجباری نیست؛ بدین معنی که ضروری نیست متخصص بالینی از این محور به عنوان بخشی از فرایند تشخیص تشخیص بهره گیرد، اما بهره گیری از آن سودمند است. زیرا توجه را به سایر جوانب کارکردی که ممکن است به بروز مشکلات فرد کمک کرده باشد یا می تواند پیامدم شکلات رفتاریشان باشد، جلب      می کند. دانستن این مسائل چه بسا گاه در مسیر درمان به درمانگر کمک می کند. تاکید بر رویکرد جامع و کل نگر در درمان است؛ رویکردی که دیدگاه انسان گرایانه بر آن صحه می گذارد که در فصل اول بدان اشاره شد. بطور کلی، متخصصان بالینی تشویق می شوند تا فقط به مشکلاتی بپردازند که در طول سال گذشته سر     برآورده اند، این درحالی است که مواردی مانند اختلال تنیدگی پس ضربه ای، نیازمند توجه و نگرش طولانی تری است. موضوع هایی که برای ملاحظه در محور چهارم DSM مطرح شده اند، به همراه مثال هایی در جدو ۲-۳ ارائه شده اند.

 

 

جدول ۲-۳ محور چهارم DSM IV: مشکلات روانشناختی و محیطی

مثال هامرگ یا عدم سلامتی اعضای خانواده، رقابت همشیره ها، سوء استفاده جنسی یا فیزیکی، طلاق، ازدواج مجدد، یا جدایینبودحمایت اجتماعی، ازدست دادن دوستی ها، تبعیض، بازنشستگی یا تغییرات دیگربی سوادی، مشکلات تحصیلی، درگیری در مدرسهاسترس در محیط کار، ناخشنودی یا ناهماهنگی با محیط کار، بیکاری با یا تهدید از دست دادن شغلبی خانمانی، مسکن نامناسب، درگیری با همسایه هافقر، کمبود امکانات رفاهینامناسب بودن خدمات یا نبود بیمه، نبود امکانات جابجایی در سطح شهربازداشت یا زندانی بودن، قربانی جنایت بودن یا دادخواهی کردن

نوع مشکل
گروه حمایتی اولیه[۴۴]
محیط اجتماعی
آموزشی
شغلی
مسکن
اقتصادی
مراقبت بهداشتی
قانونی

 

محور پنجم عبارت است از ارزیابی عمومی کارکرد روان شناختی، اجتماعی و شغلی (مقیاس GAF) [45] این محور مقیاسی ۱۰۰ درجه ای از کنش وری به نحو احسن، تا ناتوانی در کنش وری را برای همه ی حوزه های یادشده فراهم می سازد. این محور نواقص محیطی و فیزیکی را شامل نمی شود. خلاصه ای از درجه بندی های این محور در جدول ۲-۴ نشان داده شده است. برای ارزیابی کارکرد اجتماعی و شغلی (SOFAS) [46] و کارکرد ارتباطی (GARF) [47] نیز مقیاس های منفرد وجود دارد. ملاک های قانونی و نیز بسیاری از ملاک های تشخیصی DSM ممکن است نیازمند ارزیابی این حوزه ها باشند. در عین حال که برخی از افراد دچار مشکلات شدید می توانند کنش وری مطلوبی داشته باشند، گروهی دیگر با مشکلات کم و بیش ملایم تر چه بسا بطور کامل ناتوان باشند.

 

جدول ۲-۴ مقیاس ارزیابی عمومی کنش وری DSM IV

نوار ارزیابی۹۱-۱۰۰۸۱-۹۰۷۱-۸۰۶۱-۷۰۵۱-۶۰۴۱-۵۰۳۱-۴۰۲۱-۳۰۱۱-۲۰۱-۱۰

شرح چگونگی کنش وری
توانایی انجام گستره ی وسیعی از فعالیت ها
در کلیه ی حوزه ها خوب، به طور کلی راضی از زندگی، حداقل نشانه های اختلال، فقط مشکلات روزمره
نشانه های موقتی در پاسخ به استرس، فقط اختلال جزئی در کنش وری
نشانه های خفیف (مثل بی خوابی) یا دشواری هایی در کنش وری، اما قادر به حفظ روابط شخصی
نشانه های متوسط (برای مثال حملات وحشت زدگی) یا دشواری در کنش وری (برای مثال اختلاف با دیگران)
نشانه های جدی اختلالات (مثل خودکشی، ناتوانی در حفظ شغل)
اختلال عمده در چندین موزه یا اختلال در روابط
اختلال جدی در تعامل برقرار کردن با دیگران یا وجود هذیان یا ناتوانی در کنش وری در بیشتر حوزه ها (برای مثال فاقد کار، خانه یا دوست)
خطر صدمه زدن به خود و دیگران، قصور گاه و بی گاه در رعایت بهداشت شخصی، اختلال شدیدی در تعامل با دیگران (برای مثال قادر به صحبت نبودن)
خطر صدمه ی شدید به خود و دیگران (خودکشی یا خشونت) یا عدم رعایت بهداشت شخصی بطور کلی

 

پس از بهره گیری از تمام مقیاس ها برای ارزیابی فرد، متخصص بالینی ممکن است به تشخیص زیر دست یابد:

محور اول: اختلال اضطراب فراگیر

محور دوم: اختلال شخصیت وابسته

محور سوم: HIV مثبت

محور چهارم: مشکل مرتبط با شغل (از دست دادن شغل)

محور پنجم: ۳۵ = ارزیابی عمومی کنش وری.

این مورد کم و بیش ساده ای است، بسیاری از افراد، بیشتر از یک مشکل قابل شناسایی دارند. برای مثال، ممکن است یک اختلال جسمانی شکل و یک اختلال اضطراب باهم وجود داشته باشد.

رویکرد طبقه بندی

در مدل پزشکی این فرض وجود دارد که بیماری ها در طبقات مجزا جای می گیرند. برای مثال، ذات الریه بیماری ای است که در طبقه ی بیماری های دستگاه تنفسی جای می گیرد. DSM-IV-TR که براساس مدل پزشکی قرار دارد از این راهبرد اقتباس کرده است. بنابراین، اختلال هایی که خلق را شامل می شوند، در طبقه اختلال های خُلقی، آنهایی که اضطراب را شامل می شوند در طبقه ی اختلال های اضطرابی و از این قبیل جای می گیرند. با این حال مولفان DSM-IV-TR برای اولین بار اعتراف کرده اند که رویکرد طبقه بندی نقطه ضعف هایی دارد. از یک سو، اختلال های روانی را نمی توان به دقت از یکدیگر یا از عملکرد طبیعی متمایز کرد. برای مثال، مرز جداکننده بین خُلق غمگین و افسردگی قابل تشخیص کجاست؟ از سوی دیگر، تعدادی از اختلال ها به طور اساسی با یکدیگر ارتباط دارند. برای مثال در حالت افسردگی تهییجی، فرد هم از اضطراب و هم از خُلق غمزده رنج می برد.

مشکل مرزبندی دقیق بین اختلال های روانی، نیروی کار DSM-IV را ترغیب کرد تا به جای مدل طبقه بندی از مدل دو بعدی استفاده کند. در مدل دوبعدی افراد را طبق درجه ای که ویژگی های اساسی را تجربه          می کنند، ارزیابی می نمایند. بجای این که افراد را بصورت «افسرده» یا «غیر افسرده» طبقه بندی کنند، آنها را در طول یک پیوستار ارزیابی می کنند. در یک انتهای پیوستار، هیچ افسردگی ای وجود ندارد و در انتهای دیگر آن ناتوانی شدید، و مابین آن، درجات گوناگون ناتوانی وجود دارد. در سیستم فعلی، طبقات جداگانه ی متعدد مخصوص اختلال های افسردگی، به کثرت تشخیص ها منجر می شود. سیستم بعدی با ارزیابی های عددی، تصویر دقیق تر و شفاف تری از اختلال های روانی فراهم می آورد. با اینحال سیستم طبقه بندی حفظ شده است، زیرا مولفان DSM-IV-TR معتقدند که درنظر گرفتن اختلالها به صورتیکه در گروه های مجزا       دسته بندی شده باشند، برای متخصصان بالینی و پژوهشگران کمتر گیج کننده است.

سیستم چندمحوری

در DSM تشخیص ها برحسب زمینه های عملکرد در محدوده ای که محور نامیده می شود، طبقه بندی         می شوند. پنج محور وجود دارد که درمانجو را مطابق با آن ارزیابی می کنند. محور [۴۸] مجموعه اطلاعات مربوط به جنبه ای از عملکرد فرد است. سیستم چندمحوری در DSM-IV-TR این امکان را می دهد که درمانجویان بصورت چندبعدی تشخیص داده شوند، بطوری که تمام اطلاعات مربوط به عملکرد آنها به شیوه ای منظم درنظر گرفته شوند.

زمانیکه یک متخصص بالینی می خواهد در مورد درمانجو فرضیه ی تشخیصی تدوین کند، شاید چندین ویژگی عملکرد درمانجو برای فرضیه او اهمیت داشته باشند. گرگ در طول عمر خود مشکلات شخصیت جدی داشته است که با وابستگی شدید و ناسازگارانه به دیگران مشخص می شوند. این مشکلات با بیماری جسمانی کلیت روده آمیخته شده است. شش ماه قبل، دوست دختر گرگ در تصادف اتومبیل کشته شده است. پیش از آن، او زندگی خود را خیلی خوب اداره می کرد، هرچند که مشکلات شخصیت و کلیت روده ی او گاهی اجازه     نمی دادند که شغلش را خوب انجام دهد. هنگامیکه متخصص بالینی می خواهد تشخیص دهد، باید هر واقعیتی را که این درمانجو مطرح می کند، در نظر بگیرد و فقط به نشانه های فعلی او اکتفا نکند. در مورد این درمانجو، نشانه ی افسردگی فقط یک جزء از طرح تشخیص پیچیده است. اغلب درمانجویان، مانند گرگ، مشکلات متعددی دارند که به تشخیص و درمان مربوط می شوند. گاهی بین اختلال های همزیست، رابطه ی علیتی وجود دارد. برای مثال، مردیکه به اختلال اضطرابی مبتلاست، شاید برای فرونشاندن اضطراب خود مواد مخدر یا الکل مصرف کند و به سوء مصرف مبتلا شود. در موارد دیگر، اختلال های همزیست رابطه ی علیتی ندارند، مثل زنی که به اختلال خوردن و ناتوانی یادگیری مبتلاست.

پنج محور DSM-IV-TR

در DSM-IV-TR هر اختلال در محور I یا محور II ثبت شده است. باقی محورها برای مشخص کردن سلامت جسمانی درمانجو (محور III)، میزان شرایط زندگی استرس زا (محور IV)، و میزان کلی عملکرد (محور V) به کار برده می شوند.

محور I: اختلال های بالینی

اختلال های بالینی عمده در محور I هستند. در سیستم DSM-IV-TR این اختلال های «مجموعه نشانگان بالینی» نامیده می شوند، بدین معنی که هریک مجموعه ای از نشانه هاست که شکل خاصی از نابهنجاری را تشکیل می دهند. اینها اختلال ها هستند مثل اسکیزوفرنی و افسردگی، و آنچه راکه اغلب افراد اختلال های روانی می دانند، تشکیل می دهند. با اینحال، همانگونه که در جدول ۲-۲ ملاحظه می کنید، اختلال های گوناگون وجود دارد که شکل های متعدد رفتار انسان را دربر می گیرند.

مجموعه اختلال های دیگر در محور I، اختلال های سازگاری [۴۹] هستند. این اختلال ها واکنش هایی به رویدادهای زندگی هستند که با توجه به شرایط، شدیدتر از آن هستند که معمولاً انتظار می رود. برای اینکه واکنشی اختلال سازگای محسوب شود، باید حداقل ۶ ماه ادامه داشته و ناراحتی و پریشانی مهمی را برای فرد به بار آورده باشد. اختلال های سازگاری به شکل های متعددی آشکار می شوند: واکنش های هیجانی، مانند اضطراب و افسردگی؛ آشفتگی های رفتار، شکایت های جسمانی، گوشه گیری اجتماعی، یا اختلال در کار یا عملکرد تحصیلی. برای مثال، ممکن است خانمی در واکنش به ازدست دادن کارش، به انواع نشانه های جسمانی، ازجمله سردرد، کمر درد، و خستگی دچار شود. امکان دارد مردی در پاسخ به تشخیص یک بیماری جدی، بی باک، خو ویرانگر، و از لحاظ مالی غیرمسئول شود. دراین موارد، واکنش فرد می تواند موقتاً با وقوع رویداد زندگی ارتباط داشته باشد. از این گذشته، این واکنش ها با ماهیت تجربه استرس زا نامتناسب انگاشته     می شوند.

برخی اختلالها مورد توجه بالینی قرار می گیرند، ولی اختلال های روانی نیستند. به این اختلالها در DSM-IV-TR با عنوان کدهای V (Vee) اشاره می شود و انواع مشکلات، نظیر مشکلات رابطه، واکنش های داغدیدگی، و تجربه مورد بی توجهی یا سوء استفاده قرارگرفتن را شامل می شوند. درصورتیکه تمرکز بالینی عمدتاً روی این مشکلات باشد، در محور I فهرست شده اند. چنانچه این مشکلات وجود داشته باشند، اما تمرکز بالینی عمدتاً روی آنها نباشد، در محور IV ثبت شده اند.

[۱] . personality disorder

[۲] . mental retardation

[۳] . mild retardation

[۴] . moderate

[۵] . severe

[۶] . profound

[۷] . Down’s syndrome

[۸] . foetal alcohol syndrome

[۹] . crentinism

[۱۰] . psychotic disorder

[۱۱] . mood disorder

[۱۲] . major depression

[۱۳] . mania

[۱۴] . bipolar

[۱۵] . phobia

[۱۶] . PSTD

[۱۷] . generalized anxiety

[۱۸] . dissociative drugds

[۱۹] . amnesia

[۲۰] . multiple personality disorder

[۲۱] . psychoactive drugds

[۲۲] . self starvation

[۲۳] . somatoform

[۲۴] . factitious

[۲۵] . Munchavesen’s syndrom

[۲۶] . voyeurism

[۲۷] . insomnia

[۲۸] . narcolepsy

[۲۹] . sleepwalking

[۳۰] . delirium

[۳۱] . dementia

[۳۲] . infancy

[۳۳] .autism

[۳۴] . impulse control disorder

[۳۵] . pyromania

[۳۶] . kleptomania

[۳۷] . adjustment disorder

[۳۸] . antisocial

[۳۹] . obsession

[۴۰] . histrionic

[۴۱] . narcissistic

[۴۲] . dependent

[۴۳] . prenatal

[۴۴] . primary support group

[۴۵] . Global assessment of functioning

[۴۶] . Social and Occupational functioning assessment scale

[۴۷] . Global assessment of relational functioning

[۴۸] . axis

[۴۹] . adjustment disorders

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *