دانلود پایان نامه

ام گرفته است.يکي از روشهاي که در سالهاي اخير صورت گرفته ،ساکشن به روش بسته است.در اين روش سرساکشن با استفاده از يک سه راهي Y شکل،در محل اتصال ونتيلاتور به لوله تراشه قرار ميگيرد.در صورتي که ساکشن ترشحات ضرورت داشته باشد ،بدون اين که تهويه مکانيکي قطع گردد،سر ساکشن متصل شده واز طريق سه راهي وارد لوله تراشه مي شود.پس از تخليه ترشحات ،کاتتر ساکشن از لوله تراشه خارج مي گردد اما بدون اين که با محيط خارج تماس يابد در درون پوشش مخصوص خود قرار گرفته و همچنان به سه راهي متصل باقي مي ماند.در صورتي که انجام ساکشن ضرورت يابد،از کاتتر مجددا استفاده خواهد شد.استفاده از اين روش براي تخليه ترشحات راه ها ي هوايي مزاياي زيادي به همراه دارد.کاهش ورود ميکروارگانسيم ها به راه هاي هوايي،کاهش مصرف وسايل و تجهيزاتي که در ساکشن باز مورد استفاده قرار ميگيرد،کاهش زمان مراقبتهاي پرستاري،کاهش عوارضي مانند هايپوکسي و آتلکتازي که بدنبال قطع تهويه مکانيکي در ساکشن باز رخ مي دهد از مهمترين مزاياي اين روش مي باشد که موجب کاهش زمان بستري وهزينه هاي مربوطه مي گردد(55).
از ساير روشهاي پيشگيري از پنوموني بيمارستاني در بيماران تحت تهويه مکانيکي مي توان اجتناب از مصرف بيش از حد از داروهاي آرامبخش، ساکشن مکرر در صورت لزوم وتنفس درماني، تغيير وضعيت بيمار به حالت نيمه نشسته ، جدا کردن بيمار از دستگاه تهويه مکانيکي در اسرع وقت، شروع زودرس تغذيه خوراکي ،ترغيب تمام کارکنان مراقبت درماني به شستن مکرر دست ها،جتناب از استفاده غير اصولي از آنتي بيوتيکهاي وسيع الطيف يا در مقادير بالا(45). جدول(2-2)راهکارهاي غير داروئي براي پيشگيري از عفونت وابسته به ونتيلاتور توسط چند مرکز تحقيقاتي وعلمي را بيان مي کند .
اصول راهنماي پرستاري مبتني برشواهد در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور راهکارهاي مناسبي را در اين جهت پيشنهاد مي کند . مراقبت مبتني بر شواهد به دليل به روز بودن تدابير ورويه هاي مراقبتي و هزينه و اثر بخشي براي بيماران نقش مهمي در ارتقاي کيفيت مراقبت هاي پرستاري دارد. پرستاري مبتني بر شواهد ،فرايندي است که در طي آن پرستار مي تواند با استفاده از شواهد تحقيقات موجود ، مهارت باليني خود وعملکرد بيمار ، تصميمات

راه کار پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور
Kollef 1999
CDC 2003
Dodek 2004
ATS/IDSA 2005
Kaynar
2007

برداشتن سوند معده اي در اولين زمان ممکن
موثر است
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
موثر است

استفاده از يک برنامه کنترول عفونت رسمي
موثر است
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد مي شود
موثر است

شستشوي مناسب دست بين تماس با بيمار
موثر است
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
موثر است

وضعيت نيمه نشسته
موثر است
پيشنهاد مي شود
پيشنهاد مي شود
پيشنهاد مي شود
موثر است

اجتناب از لوله گذاري مجدد غير ضروري
موثر است
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد مي شود
موثر است

فراهم آوردن يک حمايت تغذيه اي مناسب
موثر است
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد مي شود
موثر است

اجتناب از اتساع بيش از حد معده
موثر است
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
موثر است

لوله گذاري از دهان
موثر است
ازراه بيني
پيشنهاد مي شود
پيشنهاد مي شود
موثر است

تخليه آب جمع شده در لوله هاي ونتيلاتور طبق برنامه از قبل تعيين شده
موثر است
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد مي شود
موثر است

ساکشن زير گلوت مداوم
موثر است
داراي ابهام
پيشنهاد مي شود
پيشنهاد مي شود
موثر است

حفظ فشار مناسب در کاف لوله تراشه
موثر است
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد مي شود
موثر است

استفاده از دستکش وگان محافظ
نامعين
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
نامعين

مرطوب کردن با مبدل کرماي-رطوبتي
نامعين
پيشنهاد مي شود
پيشنهاد مي شود
پيشنهاد نمي شود
نامعين

مرطوب کردن با مبدل کرماي-رطوبتي بافيلتر مربوط به باکتري
نامعين
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
نامعين

تغيير وضعيت
نامعين
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
نامعين

تعويض روتين لوله هاي ونتيلاتور
موثز نيست
پيشنهاد نمي شود
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
موثز نيست

استفاده از کاتتر ساکشن يکبار مصرف
موثز نيست
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
موثز نيست

تعويض روتين خط ورودي کاتتر ساکشن
موثز نيست
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
موثز نيست

تعويض روزانه مبدل گرمايي و رطوبتي
موثز نيست
پيشنهاد مي شود
تغيير هفتگي
اطلاعاتي نيست
موثز نيست

فبزيوتراپي قفسه سينه
موثز نيست
پيشنهاد نمي شود
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
موثز نيست

بررسي سيستمي براي سينوزيت مگزيلاري
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست

زمان انجام دادن تراکستومي (زود رس)
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست

تخت هاي کنتيک
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
ملاحظه مي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست

وضعيت دمر
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد نمي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست

تهويه غير تهاجمي
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد مي شود
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست

پرسنل مناسب
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست
پيشنهاد مي شود
اطلاعاتي نيست
اطلاعاتي نيست

جدول2-2 مقايسه توصيه هاي پيشنهاد شده درباره اقدامات غير دارويي براي پيشگيري از عفونت وابسته به ونتيلاتور(24)
مناسب را اتخاذ نمايد . با ملاحظه پيامد پنوموني وابسته به ونتيلاتور، پيشگيري از آن اهميت زيادي در مراقبت بيماران بد حال و تحت درمان با تهويه مکانيکي دارد(10). درسالهاي اخير راهکارهاي متفاوتي در تشويق مهياکنندگان مراقبت ويژه در پيشگيري و يا کاهش ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور توسط چندين گروه باتجربه مورد ارزيابي قرار گرفته است که نتايج آن به عنوان اصول راهنماي پرستاري در پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتورمنتشر شده است.(10) و مداخلات کاملي که نتيجه درمان بيماران را بهبود بخشيده و به طور موثر هزينه هاي بيمارستاني را کاهش داده است ،معرفي شده است.(11)
در يکي از موارد پيشنهادي اين چنين عنوان مي شود که استفاده از لوله گذاري از بيني شيوع سينوزيت بيمارستاني را نسبت به لوله گذاري ناي از طريق دهان بيشتربالا مي برد.سينوزيت باعث مي شود عفونت از سينوسهاي بيني به حلق واز آنجا به راه هاي هوايي تحتاني راه يابند وباعث پنوموني وابسته به ونتيلاتور شوند. بنابراين لوله گذاري ناي در صورت مانع نداشتن از طريق دهان پيشنهاد مي شود(27, 28).
از موارد ديگر پيشنهادي تنظبم مناسب کاف لوله تراشه مي باشد . فشار کاف لوله تراشه بايد براي جلوگيري از نشت هواي تنفسي از راه هواي تحتاني وجلوگيري ازعبور عوامل بيماري زا از حلق به ناي بايد با فشار مناسب پر شود.در ميان بيماراني که فشار کاف آنها کمتراز cmH2 O 20 مي باشد و آنتي بيوتيک در يافت نمي کنند در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به پنوموني وابسته به ونتيلاتور هستند. همچنين به علت پيشگيري از آسيب به تراشه بايد فشار کاف زير cmH2o 30 حفظ شود بنابراين فشار کاف لوله تراشه به طور مداوم بين 20 تا 30cmH2O حفظ شود . ترشحات حلق دهاني ممکن است به داخل ناي راه يابد و در داخل ناي بالاي کاف لوله تراشه جمع شود وبه تدريج وارد راه هوايي تحتاني شده وباعث پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي شود . اين مسئله محققان را بر آن داشته که راهي با هدف کاهش ميکروآسپيريشن وکاهش خطر پنوموني وابسته به ونتيلاتور پيدا کنند . ساکشن ترشحات زير گلوت با به کارگيري لوله تراشه ولوله تراکستومي با کانال پشتي جدا که در قسمت بالاي کاف به ناحيه زير گلوت باز مي شود و امکان ساکشن ترشحات بين بالاي کاف لوله تراشه يا تراکستومي و زيرگلوت را مي دهد . ساکشن ترشحات زير گلوت باعث کاهش بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي شود . حفظ فشار کاف لوله تراشه بالايcmH2O 20 و دريافت آنتي بيوتيک باعث کاهش پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي شود . پيشنهاد براي استفاده ساکشن ترشحات زير گلوت در نتايج تحقيقات بسياري تاکيد شده است.در بيماراني که بيش از 72 ساعت تهويه مکانيکي نياز دارند خطر پنوموني زود رس زياد است . بنابراين ساکشن زير گلوت براي بيماراني که 72 ساعت بيشتر نياز به تهويه مکانيکي دارند ساکشن زير گلوت براي آنها پيشنهاد مي شود.در مورد اجتناب از به تاخير انداختن خارج کردن لوله تراشهبايد گفت ، وجود لوله تراشه ، باعث اسپيراسيون عوامل بيماري زا از حلق به راه هواي تحتاني شده و باعث توصيه پنوموني بيمارستاني مي شود بنابر اين پيشنها د براي برداشتن لوله تراشه در اولين زمان ممکن که از لحاظ باليني اجازه دهد ارائه شده است (28).
از عوامل ديگر براي پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيلاتور توسط شواهد پيشنهاد مي شود ،پيشگيري از لوله گذاري مجدد مي باشد . لوله گذاري مجدد باعث افزايش خطر پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي شود .اين مسئله باعث ورود عوامل بيماريزا از حلق به راه هواي تحتاني مي شود .علت اين مسئله آن است که بيماراني که مدتي لوله تراشه دارند باعث اختلال عملکرد گلوت مي شود .در مواردي مي توان از عوارض لوله گذاري مجدد اجتناب کرد .1) فراهم آوردن موقعيت خارج کردن لوله تراشه با طراحي راهکار خارج سازي در زمان مناسب براي ايجاد عدم تياز به لوله کذاري مجدد.2)استفاده از تهويه مکانيکي غير تهاجمي .3)اجتناب از خارج شدن تصادفي لوله تراشه وپايش ميزان خارج شدن تصادفي که برطبق يافته ها بيشترين عامل در لوله گذاري مجدد تراشه مي باشد..
با توجه به اينکه استفاده از تهويه مکانيکي غيرتهاجمي در مقايسه با تهويه مکانيکي تهاجمي باعث کاهش پنوموني وابسته به ونتيلاتور در بيماران که دچار نارسايي تنفسي هستند ، مي شود . حتي بعضي از مطالعات نشان داده است که استفاده از تهويه مکانيکي غير تهاجمي در زمان جدا سازي بيمار از ونتيلاتور باعث کاهش پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي شود . استفاده از تهويه مکانيکي غيرتهاجمي علاوه بر پنوموني وابسته به ونتيلاتور باعث کاهش ميزان مرگ و مير و مدت بستري بيمار در بيمارستان مي شود . تهويه مکانيکي غيرتهاجمي نشان داده است ک
ه جايگزيني تهويه اي خوبي در بيماران با نارسايي تنفسي ناشي از نارسايي قلبي و در جداسازي بيمار از ونتيلاتور است در حا لي که نقش آن در پنوموني وسندرم نارسايي حاد تنفسي وآسم کمتر روشن است. تهويه مکانيکي غيرتهاجمي در بيماران کما گزينه خوبي نمي باشد . به همين خاطر تعدادي از مطالعات به موارد درست کار برد تهويه مکانيکي غيرتهاجمي پرداختند(56).
از اين راستا لوله گذاري طولاني مدت باعث آسيب به تراشه وتنگي ناي مي شود . تبديل راه هوايي از لوله دهاني-حلقي به تراکستومي در بيماراني که مدت زمان تهويه مکانيکي طولاني نياز دارند پيشنهاد مي شود . تعداد زيادي از مطالعات نشان داده اند که تراکستومي سريع در مقايسه با تراکستومي دير باعث کاهش پنوموني وابسته به ونتيلاتور مي شود .هرچند که تعداد از مطالعات نتوانستدند ارتباطي بين آن دو پيدا کنند . با اين وجود گفته مي شود که تراکستومي سريع به طور معناداري خطرپنوموني وابسته به ونتيلاتور يا مرگ ومير را کاهش نمي دهد ،اما تراکستومي سريع به طور معناداري طول مدت تهويه مصنوعي و بستري بيمار در بخش مراقبت ويژه را کاهش مي دهد . بنابراين در بيماراني که نياز به تهويه مکانيکي طولاني مدتي دارند تراکستومي سريع در آنها پيشنهاد مي شود. از سال1952 تا سال 1972 بروز پنوموني بيمارستاني را با ماشين بيهوشي يا ونتيلاتور مرتبط مي دانستند .براي اجتناب از آلودگي لوله هاي ماشين بيهوشي و ونتيلاتور در مسير راه تنفسي فيلتر قرار داده شد .هر چند اين فيلتر ها پيشگيري کاملي از بروز پنوموني نکرد اما بروز آن را کاهش داد.در حال حاضر آلودگي ماشين بيهوشي يا ونتيلاتور به عنوان منشا پنوموني بيمارستاني در حال بحث و بررسي است.در مطالعات کارآزماي باليني تصادفي به اين نتيجه رسيدند که تفاوت معناداري در بروز پنوموني با يا بدون استفاده از فيلتر در مسير تنفسي بيمار وجود ندارد با اين حال استفاده از آن به طور روتين پيشنهاد نمي شود . CDCدر اين خصوص اعلام کرده است که فيلترهاي در مسير تنفسي بيماران که شک به سل ريوي هستند ، بکار گرفته شود . با استفاده از تهويه مکانيکي با راه هوايي مصنوعي، نياز به گازهاي تنفسي طبي وجود دارد .گازهاي طبي سرد وخشک مي باشد.راه هوايي فوقاني به علت راه هوايي مصنوعي قادر نيست فرايند طبيعي گرم کردن ومرطوب سازي هواي دمي را انجام دهد .با کاهش رطوبت هواي دمي ، آب از مخاط راه هوايي تبخير مي شود و باعث خشک شدن مخاط مي شود. مرطوب کننده هاي مصنوعي گازهاي طبي ممکن است به صورت فعال يا غير فعال باشند.مرطوب کننده هاي فعال را مرطوب کننده هاي گرماي وعبور از روي آب گرم مي گويند . مرطوب کننده هاي غير فعال به بيني مصنوعي يا مبدل رطوبتي – گرمايي که باعث سد کردن گرما ورطوبت باز دمي شده و موجب بازگرداندن مجدد آن به بيمار مي شود . در مدارهاي ونتيلاتور دو نوع مرطوب کننده استفاده مي شود . يکي مرطوب کننده گرمايي و ديگري مبدل رطوبتي – گرمايي .مطالعات اخير نشان مي دهد که ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور با به کار گيري مبدل رطوبتي – گرمايي کاهش مي يابد در اين جا اين بحث وجود دارد حداقل بخار راه هوايي چقدر بايد باشد وکدام مرطوب کننده براي بيمار مناسب مي باشد . بعضي از محققان ميزان بخار آب موجود در هواي دمي را 26تا32 ميلي گرم در يک ليتر آب پيشنهاد کردند که اين ميزان را مبدل رطوبتي – گرمايي مي تواند تامين کند.تعدادي از نويسندگان سطح رطوبت هواي دمي را 44 ميلي گرم دانسته ومرطوب کننده گرمايي را براي آن پيشنهاد مي کنند . هنوز تاکنون تفاوت قابل قبولي در ميزان بروز پنوموني وابسته به ونتيلاتور با استفاده از هر دو نوع مرطوب کننده ثابت نشده است . به علاوه با به کارگيري مبدل رطوبتي – گرمايي باعث افزايش مقاومت راه هوايي وافزايش فضاي مرده تنفسي مي شود . اما در به کار گيري مرطوب کننده


دیدگاهتان را بنویسید